PANS PANDAS: שאלות הורים על זיהומים וטריגרים

מה גרם לתסמונת? האם היה זה סטרפטוקוק, וירוס, זיהום אחר, שילוב של כמה גורמים?
במאמר הזה נענה על שאלות נפוצות של הורים סביב זיהומים וטריגרים: כמה זמן לאחר זיהום יכולים להתחיל התסמינים, האם חייב להיות סטרפטוקוק, אילו וירוסים וחיידקים עשויים להיות רלוונטיים, ומה התפקיד האפשרי של מערכת החיסון, הגנטיקה והסביבה.

כמה זמן אחרי זיהום יכולים להתחיל התסמינים?

טווח הופעת התסמינים יכול להיות מאוד רחב. ב PANS/PANDAS ההגדרה הקלאסית מתייחסת להופעה חדה ודרמטית, כאשר התסמינים מגיעים לעוצמה משמעותית בתוך 24–48 שעות. יחד עם זאת, ישנם טריגרים מסוימים, שעשויים להיות קשורים לתמונה שמתפתחת באופן פחות חריף, איטי, ממושך וכרוני. זוהי הסיבה שגם אם הילד חלה לפני מספר חודשים וגם אם לא ‘ידענו’ שהילד חלה כלל, PANS/PANDAS  עשוי להיות חלק מהתמונה.
לכן, בקליניקה כשאנו מנסים להבין אם קיים קשר לזיהום, חשוב לא להסתכל רק על יום הופעת התסמינים,
אלא לבנות ציר זמן של השבועות והחודשים שקדמו לשינוי ולבדוק אילו זיהומים, מחלות או חשיפות התרחשו בתקופה הזו.

למה ילד במשפחה אחד קיבל PANS/PANDAS והאחים שלו לא?

התפתחות של PANS/PANDAS אצל ילד אחד במשפחה, בעוד שאחיו אינם מפתחים את התסמונת, יכולה להיות קשורה למספר גורמים:
רגישות גנטית: לחלק מהילדים עשויה להיות רגישות גנטית לפתח תגובות דלקתיות.
הבדלים במערכת החיסון: שונות בתפקוד מערכת החיסון בין אחים יכולה להשפיע על האופן שבו הגוף מגיב לזיהומים.
גורמים סביבתיים: חשיפות סביבתיות, כמו לסטרס, יש השפעה גם על מערכת החיסון. השונות התגובה עשויה להיות חלק מהתמונה.
גורמים אפיגנטיים: שינויים אפיגנטיים, כלומר שינויים בביטוי גנים שאינם כוללים שינוי ברצף ה־DNA  עצמו, עשויים גם הם למלא תפקיד. שינויים אלה יכולים להיות מושפעים מגורמים סביבתיים ולהיות שונים בין אחים.

האם נטיה גנטית קשורה ל PANS PANDAS

לגנטיקה עשוי להיות תפקיד בנטייה לפתח PANS/PANDA והיא יכולה לעזור להסביר מדוע ילד אחד מפתח את התסמונת לאחר זיהום בעוד שאחיו אינם מפתחים אותה. הנטייה הגנטית עשויה להשפיע על האופן שבו מערכת החיסון מזהה פתוגנים, מווסתת דלקת ומגיבה למצבי עקה. עם זאת, הגנטיקה אינה פועלת לבדה: זיהומים, גורמים סביבתיים ומנגנונים אפיגנטיים עשויים להשפיע על האופן שבו הנטייה הזו באה לידי ביטוי. כלומר, הגנים עשויים לייצג רגישות מוקדמת, אך הם אינם קובעים לבדם האם הילד יפתח PANS/PANDAS  או כיצד התסמונת תתבטא.

האם כל מחלה ויראלית או חיידקית גורמת ל PANS או להחמרה של התסמינים?

לא. רוב הילדים חולים במהלך הילדות בזיהומים ויראליים וחיידקיים ואינם מפתחים PANS. עם זאת, אצל ילדים עם PANS זיהומים שונים עשויים לעיתים לשמש כטריגר להופעה או להחמרה של התסמינים.
חשוב לזכור שהטריגר הוא רק חלק מהתמונה. PANS נחשבת לתסמונת מורכבת, וככל הנראה לא קיים מנגנון אחד המשותף לכל הילדים. מחקרים והנחיות מקצועיות מצביעים על מעורבות אפשרית של תהליכים חיסוניים ודלקתיים לפחות בחלק מהמקרים.
בקליניקה אנו מנסים להבין לא רק מה היה הטריגר, אלא גם מדוע דווקא אצל הילד הזה הופיעה התסמונת. לשם כך אנו בוחנים את ההיסטוריה הרפואית, בדיקות מעבדה ותפקודים ביולוגיים ומטבוליים שעשויים להיות רלוונטיים לתמונה הכוללת.

לא היה לנו סטרפטוקוק חיובי. האם עדיין יכול להיות PANDAS?

כן. בדיקה חיובית לסטרפטוקוק אינה מאבחנת PANDAS, ובדיקה שלילית אינה שוללת אותה. גם קיומה או היעדרה של דלקת גרון או כאב גרון אינם מספיקים לבדם כדי לאשר או לשלול PANDAS.
לכן, כשעולה חשד ל־PANDAS, השאלה אינה רק האם הייתה בדיקת סטרפטוקוק חיובית, אלא האם קיימת עדות לזיהום בסטרפטוקוק בסמיכות להופעת התסמינים או להחמרתם.
בקליניקה מסתכלים על ההיסטוריה הרפואית, על ציר הזמן של הזיהומים והתסמינים ולעיתים גם על בדיקות נוספות.

אם לא היה סטרפטוקוק חיובי, יכול להיות שזיהום אחר גרם ל PANS?

כן. בניגוד ל PANDAS, המשויך לסטרפטוקוק, PANS היא תסמונת המשוייכת לכל שאר הגורמים המעוררים את מערכת החיסון, בין ם הם זיהומיים או לאו.
זו בדיוק הסיבה שבקליניקה איננו מחפשים ‘בדיקה אחת שתסביר הכול’. אנחנו מחברים בין ציר הזמן, ההיסטוריה הרפואית, בדיקות קופת החולים ובדיקות פונקציונליות כאשר הן רלוונטיות, ומנסים להבין אילו גורמים באמת משמעותיים אצל הילד הספציפי ואילו הם רק ממצאים שאינם בהכרח קשורים לתמונה.

האם מיקופלזמה (Mycoplasma pneumoniae) יכולה לגרום ל PANS?

מיקופלזמה תוארה בספרות כאחד הזיהומים האפשריים שנקשרו להופעת PANS או להחמרת תסמינים. אצל ילדים מסוימים הזיהום עשוי לעורר תגובה דלקתית המשפיעה גם על מערכת העצבים.
בקליניקה אנו מבצעים הערכה מקיפה. אם ההורים מזהים שההחמרות מופיעות סביב זיהום מסוג זה כדאי לכלול את המידע הזה בתשאול הקליני.

זיהומים חוזרים בסינוסים (Sinus infections) יכולים להחמיר PANS?

כן. זיהומים חוזרים או ממושכים בסינוסים עשויים להיות קשורים להחמרת תסמינים אצל חלק מהילדים. כאשר ההחמרות מופיעות סביב זיהום מסוג זה, כדאי לכלול את המידע בתשאול הקליני.

קורונה (COVID-19) יכולה לעורר PANS?

כן, קורונה (COVID-19) מוזכרת בין הווירוסים שעשויים לעורר את מערכת החיסון ולעיתים להיות קשורים להופעה ראשונה של PANS או להחמרה בתסמינים קיימים.
בקליניקה נבצע הערכה מקיפה שתנסה להרכיב את הפאזל: האם הקורונה לבדה תרמה להופעת התסמינים או שיש ברקע גורמים נוספים?

האם שפעת (Influenza) יכולה להחמיר PANS?

כן. שפעת (Influenza) מוזכרת בין הזיהומים הוויראליים שעשויים לעורר את מערכת החיסון ולעיתים להיות קשורים להחמרה של תסמינים קיימים. בקליניקה אנו עושים שימוש בבדיקות פונקציונאליות ובדיקות מעבדה של קופת חולים בניסיון לזהות גורמים שעשויים להיות רלוונטיים לתמונה הקלינית. גורמים שעשויים להפעיל את מערכת החיסון, וגורמים ביולוגיים ומטבוליים העשויים להשפיע על תפקודה ועל יכולתה לווסת את התגובה החיסונית.

האם אפשטיין בר (Epstein-Barr Virus, EBV) יכול לגרום ל PANS?

כן. נגיף אפשטיין בר (Epstein-Barr Virus, EBV) מוזכר בין הווירוסים שעשויים לעורר את מערכת החיסון ולעיתים להיות קשור להופעת PANS או להחמרת תסמינים.

ציטומגלווירוס (Cytomegalovirus, CMV) יכול להיות טריגר ל־PANS?

זיהומים ויראליים שונים נבחנים בהקשר של PANS. לגבי ציטומגלווירוס (Cytomegalovirus, CMV) הראיות לקשר ישיר ל־PANS מוגבלות. באופן כללי, ההשערה היא שאצל ילדים מסוימים זיהומים עשויים להפעיל תגובה חיסונית הקשורה להופעה או להחמרה של תסמינים, אך לא תמיד ניתן לזהות פתוגן מסוים כגורם מוביל.
בקליניקה אנחנו לא מחפשים כל וירוס אפשרי באופן אוטומטי. תחילה בונים את ציר הזמן ובודקים האם הייתה מחלה, חשיפה או תמונה קלינית שמצדיקות בירור ממוקד.

הרפס סימפלקס (Herpes Simplex) או אבעבועות רוח יכולים להחמיר PANS?

הרפס סימפלקס (Herpes Simplex) ואבעבועות רוח תוארו בהקשר של הופעה או החמרה של PANS במספר קטן של מקרים. מדובר בקשר אפשרי ולא בטריגרים שהוכחו כגורם שכיח לתסמונת.
מבחינתנו, עצם העובדה שילד נחשף בעבר לווירוס אינה מספיקה. המשמעות נמצאת בעיקר בתזמון: מה קרה בסמוך לשינוי בילד והאם הופיעו במקביל סימנים נוספים שיכולים לכוון לבירור.

האם בעיות במעי יכולות להשפיע על PANS?

הקשר בין המעי, מערכת החיסון והמוח הוא תחום מחקר פעיל. בקליניקה, התפישה היא שלמעי יש תרומה לויסות המערכת החיסונית ולייצור המתווכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים). בדיקת מיקרוביום חושפת את הרכב חיידקי המעיים ופרמטרים נוספים המספקים מידע המשפיע על אופן הטיפול.

כאבי בטן, נפיחות ושינויים ביציאות יכולים להיות קשורים ל PANS PANDAS?

ייתכן שקיים קשר אצל חלק מהילדים. לצד זאת יש לזכור שתסמינים כמו כאבי בטן, נפיחות ושינויים ביציאות שכיחים מאוד בקרב ילדים ואינם מעידים כשלעצמם על PANS.
בקליניקה אנו רואים שחלק מהילדים שחוו תופעות עיכוליות שונות בעברם, פיתחו את התסמונת בהמשך. במבט לאחור, הורים יכולים להזכר בתופעות כמו עצירות כרונית, נפיחות כרונית, כאבי בטן כרוניים ועוד נוספים.

האם פטריות יכולות להחמיר OCD או אגרסיביות?

לצד המחקר המתפתח על הקשר בין המיקרוביום, מערכת החיסון וציר המעי–מוח, מטפלים בעלי ניסיון קליני בתחום ה־PANS/PANDAS, ובהם ד”ר ננסי אוהרה, מצטטים ממחקריו של Derek MacFabe כי נוכחות עודפת של חומצה פרופיונית המיוצרת על ידי חיידקי קלוסטרידיה ושמרים (קנדידה) מובילה להתנהגויות המדמות “שיכור”, טיקים, אגרסיביות ו OCD . תסמינים שלעיתים חופפים לאלו של PANS.

האם עובש בבית יכול לגרום ל PANS PANDAS?

עובש וחשיפה לסביבה שניזוקה מרטיבות נחקרים גם בהקשר של CIRS – Chronic Inflammatory Response Syndrome, תסמונת המתארת תגובה דלקתית כרונית רב־מערכתית הקשורה לחשיפה לביוטוקסינים.
הגישה הזו נשענת בין היתר על עבודתם של קלינאים וחוקרים בתחום המחלות הסביבתיות והביוטוקסינים, ובהם ד”ר ריצ’י שומייקר, שפיתח את מסגרת ה־CIRS, וד”ר נייל נתן וד”ר ג’יל קריסטה, העוסקים רבות בעובש ובמחלות כרוניות מורכבות.
ד”ר ג’יל קריסטה מתייחסת לחשיפה לעובש כאחד הגורמים הסביבתיים שעשויים להיות רלוונטיים אצל ילדים עם PANS/PANDAS.
בקליניקה, היסטוריה של חשיפה לעובש ורטיבות היא חלק קבוע מהתשאול. בהתאם לממצאים, אנו בוחנים אילו בדיקות עשויות להיות רלוונטיות, כחלק מניסיון להסתכל באופן רחב על טריגרים זיהומיים ושאינם זיהומיים.

האם מחלת ליים (Lyme disease) יכולה להיות קשורה ל־PANS?

מחלת ליים, הנגרמת על ידי החיידק Borrelia burgdorferi, היא אחד ממספר גורמים זיהומיים שהוכרו כטריגרים אפשריים ל־PANS. הזיהום עשוי להוביל לתגובה דלקתית המשפיעה על המוח, וכתוצאה מכך להופעת תסמינים כגון ערפל מוחי, עייפות, חרדה, קשיי זיכרון וריכוז וירידה בתפקוד הקוגניטיבי.
בעוד שזיהומי סטרפטוקוק הם הטריגר הקלאסי ל PANDAS, שהיא תת־קבוצה של PANS, מחלת ליים נלקחת יותר ויותר בחשבון במקרים של PANS, במיוחד כאשר התסמינים חמורים, עמידים לטיפול או חוזרים. חשוב שקלינאים ישקלו את מחלת ליים כגורם אפשרי ברקע כאשר הם מעריכים ילדים עם תסמינים המתאימים לPANS.

האם ברטונלה (Bartonella) יכולה לגרום להתפרצות PANS?

ברטונלה (Bartonella) היא קבוצה של חיידקים שיכולים לגרום לזיהומים מתמשכים בבני אדם, והיא זוכה בשנים האחרונות ליותר התייחסות כגורם אפשרי התורם ל־PANS. זיהומי ברטונלה יכולים להיות קשורים לתסמינים נוירולוגיים, פסיכיאטריים ודלקתיים כרוניים.
אחד הסימנים המתוארים בזיהום ברטונלה הוא הופעת נגעי עור חריגים, המכונים לעיתים “Bartonella striae”. נגעים אלה יכולים להיראות כמו סימני מתיחה, אך להופיע במקומות לא אופייניים, ולעיתים הם נקשרים למחלה פעילה.
בקליניקה, ברטונלה נלקחת בחשבון על בסיס התסמינים והתשאול הקליני כחלק בלתי נפרד ממערך הגורמים אשר עשויים היו לגרום לתסמונת.

מאמר זה הוא חלק מסדרת תוכן מקצועית העוסקת ב-PANS ו-PANDAS.
סדרה זו נועדה למטרות לימודיות בלבד ואינה מהווה ייעוץ רפואי פרטני. חשוב לפנות לייעוץ של איש מקצוע כדי להעריך מהו הטיפול הנכון עבור ילדכם. אם יש לכם שאלות, שוחחו עם רופא המשפחה שלכם או תאמו שיחת ייעוץ ללא עלות, שבה נוכל לדון בנסיבות האישיות של משפחתכם.