כאשר מדברים על PANS/PANDAS “קלאסי”, מתארים לרוב הופעה חדה ודרמטית: ילד שתפקד באופן רגיל יחסית, ומפתח תוך שעות או ימים ספורים OCD סוער לצד תסמינים נוירולוגיים והתנהגותיים. אך בפועל, הורים רבים מתארים תמונה פחות “לפי הספר”: מהלך שקט והדרגתי יותר, או מצב שבו דווקא טיקים, חרדה, רגרסיה, קשיי שינה או שינויים התנהגותיים נראים לעין לפני שמזהים OCD ברור. המאמר מסביר כיצד הקריטריונים לאבחנה נשארים חשובים, אך במציאות הקלינית קיימים גם מופעים לא טיפוסיים. היעדר סיפור קלאסי אינו סיבה לאבחון עצמי, אך גם אינו סיבה לפסול בירור מקצועי כאשר התמונה מעוררת חשד.

תקציר המאמר

מאפיין קליני	הופעה טיפוסית של PANS/PANDAS	הופעה לא טיפוסית / פחות קלאסית
מהירות הופעת התסמינים	מהירה מאוד, חריפה, בטווח של שעות עד ימים בודדים	התחלה הדרגתית הנמשכת חודשים ובהמשך התפרצות דרמטית; או מהלך הדרגתי וכרוני ללא נקודת התפרצות מוגדרת
קריטריון דומיננטי	OCD ו/או מגבלות בתזונה (בררנות / המנעות ועוד)	טיקים בעצימות גבוהה
מהלך התסמונת	התלקחויות והפוגות	מהלך כרוני, ללא חזרה מלאה לנקודת הבסיס

האם תסמיני PANS/PANDAS חייבים להופיע בבת אחת?

הורים רבים מתארים את ההתמודדות עם התסמונת כחוויה מטלטלת של “רכבת הרים”, שבה הם חשים כי הילד המוכר להם פשוט השתנה ללא הכר. בעוד שהספרות המדעית החלה את דרכה בתיעוד שינויים דרמטיים “בין לילה”, המציאות הקלינית מלמדת כי עבור חלק מהילדים, מהלך הופעת התסמינים שונה.
נתונים מתוך ה־IPR  שבחן מדגם רחב של 1,179 ילדים, שופכים אור על הפער הזה בין הקריטריון היבש לבין המציאות הקלינית המדווחת:

• 27% מהמקרים עומדים בהגדרה הקלאסית של הופעה פתאומית ודרמטית המתרחשת בטווח חד של 24 עד 48 שעות.
• כ־68% חוו מהלך הדרגתי יותר, שבו התסמינים הופיעו לאט לאורך זמן עד שהגיעו לשיא ו“התפרצו”. בחלק מהמקרים ההחמרה נבנתה לאורך יותר מ־9 חודשים.
• 5% מהמקרים דיווחו על הופעה הדרגתית, ללא חוויית עלייה דרמטית או נקודת מפנה חדה בשום שלב.

כשהתסמינים לא הופיעו בבת אחת: מתי כדאי לשקול בירור PANS/PANDAS?

• קריטריון הופעת התסמינים הפתאומי הוא המייחד את התסמונת ונשאר קריטריון משמעותי, המסייע באבחנה מבדלת.
• הופעת תסמינים בצורה הדרגתית אינה צריכה להוביל לפסילה אוטומטית של בירור PANS/PANDAS במיוחד אם קיימים תסמיני ליבה נוספים.
• אם אתם מבחינים בתסמינים נוירולוגיים או התנהגותיים בעלי אופי הדרגתי, כרוני וקבוע, נכון לשקול הערכה מקצועית מסודרת ולא להמתין בהכרח ל“סערה” דרמטית כדי להתחיל בברור.

האם OCD או ו / הגבלת אכילה הם תנאי מחייב לאבחון PANS/PANDAS?

ההגדרה הקלאסית של PANDAS, כפי שנוסחה על ידי ד”ר Swedo וחבריה ב־NIMH בשנות ה־90, התבססה על הופעה חדה של OCD ו/או טיקים בהקשר של זיהום סטרפטוקוקלי. מסגרת זו נועדה ליצור ספציפיות אבחנתית, אך עוררה גם ביקורת — בעיקר בשל החשש מאבחון יתר של ילדים עם תסמונת טוראט, הפרעת טיק או OCD ראשוני שאינם על רקע זיהומי־אימוני.
כאשר נוסחו הקריטריונים הרחבים יותר של תסמונת PANS, נקבע כי תסמין הליבה ההכרחי הוא הופעה חדה של OCD או ו הגבלת אכילה חמורה, יחד עם תסמינים נוירופסיכיאטריים נוספים.

כשלא מזהים OCD מובהק: מתי עדיין כדאי לשקול בירור PANS/PANDAS?

• קריטריון נוכחות של OCD ו/או מגבלת אכילה הוא קריטריון אבחנתי מרכזי בתסמונת.
• טיקים עשויים להופיע כתסמין מרכזי, כפי שהוגדר במקור על ידי ד”ר Swedo.
• אם אתם מבחינים בתסמינים נוירולוגיים והתנהגותיים המאפיינים PANS/PANDAS אבל אינכם מזהים OCD או בררנות אכילה, עדיין מומלץ לשקול הערכה לתסמונת — לא משום שהתסמינים הללו לבדם מאשרים את האבחנה, אלא משום שלעיתים ה־OCD או בררנות אכילה אינם מזוהים בשלב הראשון ו”ממסוכים” על ידיי טיקים.

האם PANS/PANDAS תמיד מופיע בגלים של התלקחות והפוגה?

התיאור הקלאסי של התסמונת מדבר על מהלך המאופיין בהתלקחויות והפוגות: תקופות של החמרה חדה ולאחריהן שיפור הדרגתי וחזרה לקו הבסיס. זהו הדפוס הנפוץ ביותר המתואר בספרות המוקדמת.
אולם במחקר השוודי של Gromark ועמיתיו, 59% מהילדים הציגו מהלך של התלקחויות והפוגות, ואילו 35% הוגדרו כבעלי מהלך כרוני. כלומר, אף שהמהלך הגלי הוא הדפוס השכיח יותר, קיימת גם קבוצה משמעותית של ילדים שאצלם התסמינים נוכחים באופן מתמשך יותר. בנוסף, רק 6% מהילדים הגיעו להפוגה מלאה ומתמשכת ללא תסמינים במהלך 12 החודשים האחרונים של המעקב — נתון שמדגיש כי חזרה מלאה לקו הבסיס אינה תמיד חלק מהמהלך הקליני.

מהלך גלי או כרוני ב־PANS/PANDAS: מה חשוב להבין?

לא כל ילד עם PANS/PANDAS ייראה כמו “התלקחות” ברורה שמתחילה, מגיעה לשיא ואז מסתיימת בהפוגה. אצל חלק מהילדים אכן מופיעים גלים ברורים של החמרה ושיפור, אך אצל אחרים התסמינים נוכחים באופן מתמשך יותר, ללא חזרה מלאה לקו הבסיס.
המשמעות עבור ההורים היא שלא כדאי להסתמך רק על השאלה האם יש “גלים”. חשוב לבדוק מה השתנה ביחס לילד עצמו: האם יש החמרה בתסמינים, האם יש שינוי בתפקוד, האם יש טריגרים אפשריים, והאם התמונה נשארת פעילה לאורך זמן.

תסמיני PANS/PANDAS שאינם “לפי הספר”: מה חשוב שהורים ידעו?

• אל תפסלו את האפשרות: אם הילד שלכם חווה שינויים נוירולוגיים והתנהגותיים משמעותיים, אך המהלך שלו היה הדרגתי יותר, או שהתסמין המוביל שלו אינו OCD קלאסי — אין זה אומר בהכרח שלא קיים מנגנון נוירו־אימוני או דלקתי המעורב בתמונה. זה כן אומר שיש צורך בהערכה זהירה, רחבה ומקצועית, ולא בקביעה מהירה לכאן או לכאן.
• הימנעו מאבחון עצמי חפוז: מדובר בתסמונת מורכבת והטרוגנית, וישנם מצבים רפואיים, נוירולוגיים ופסיכיאטריים רבים אחרים שיכולים להיראות דומים. האבחנה אינה נשענת על סימפטום בודד, אלא על הבנת הסיפור כולו: ציר הזמן, התסמינים, הבדיקות, ההיסטוריה הרפואית, ההיסטוריה המשפחתית והאבחנה המבדלת.

הגישה הקלינית הנכונה והבטוחה ביותר מחייבת איסוף אנמנזה מדויקת ומפורטת לאורך זמן, זיהוי דפוסי החמרה, שלילת אבחנות מבדלות, ושילוב קפדני של הסתכלות נוירולוגית, אימונולוגית, זיהומית והתנהגותית. אתם מכירים את הילד שלכם הכי טוב. תעדו את השינויים, עקבו אחר הדפוסים, ופנו לאנשי מקצוע המכירים גם את הקריטריונים הפורמליים וגם את המורכבות של מצבים שאינם תמיד נראים “לפי הספר”.

מאמר זה הוא חלק מסדרת תוכן מקצועית העוסקת ב-PANS ו-PANDAS.
סדרה זו נועדה למטרות לימודיות בלבד ואינה מהווה ייעוץ רפואי פרטני. חשוב לפנות לייעוץ של איש מקצוע כדי להעריך מהו הטיפול הנכון עבור ילדכם. אם יש לכם שאלות, שוחחו עם רופא המשפחה שלכם או תאמו שיחת ייעוץ ללא עלות, שבה נוכל לדון בנסיבות האישיות של משפחתכם.

להמשך למידה והעמקה בנתוני המחקרים והמאמרים

Bernstein, G. A., Victor, A. M., Pipal, A. J., & Williams, K. A. (2010). Comparison of clinical characteristics of Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections and childhood Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 20(5), 333–340. https://doi.org/10.1089/cap.2010.0034

Chang, K., Frankovich, J., Cooperstock, M., Cunningham, M. W., Latimer, M. E., Murphy, T. K., Pasternack, M., Thienemann, M., Williams, K., Walter, J., & Swedo, S. E. (2015). Clinical evaluation of youth with Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 25(1), 3–13.

Gilbert, D. L. (2019). Inflammation in tic disorders and obsessive-compulsive disorder: Are PANS and PANDAS a path forward? Journal of Child Neurology, 34(10), 598–611. https://doi.org/10.1177/0883073819848635

Gromark, C., Harris, H. E., Wickström, R., Silverberg, M., Serlachius, E., & Mataix-Cols, D. (2021). Clinical characterization and long-term outcome of a pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS) cohort. European Child & Adolescent Psychiatry, 30(7), 1053–1063. https://doi.org/10.1007/s00787-020-01594-4

Masterson, E. E., & Gavin, J. M. (2024). Baseline characteristics of children in the International PANS Registry (IPR) Epidemiology Study. BMJ Open, 14(1), e072743. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2023-072743

Pfeiffer, H. C. V., Wickström, R., Skov, L., Sørensen, C. B., Sandvig, I., Gjone, I. H., Ygberg, S., de Visscher, C., Idring Nordström, S., Herner, L. B., Hesselmark, E., Hedderly, T., Lim, M., & Debes, N. M. (2021). Clinical guidance for diagnosis and management of suspected Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome in the Nordic countries. Acta Paediatrica, 110(12), 3153–3160. https://doi.org/10.1111/apa.15875

Sigra, S., Hesselmark, E., & Bejerot, S. (2018). Treatment of PANDAS and PANS: A systematic review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 86, 51–65. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2018.01.001

Swedo, S. E., Leonard, H. L., Garvey, M., Mittleman, B., Allen, A. J., Perlmutter, S., Lougee, L., Dow, S., Zamkoff, J., & Rapoport, J. L. (1998). Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections: Clinical description of the first 50 cases. American Journal of Psychiatry, 155(2), 264–271. https://doi.org/10.1176/ajp.155.2.264

Swedo, S. E., Leckman, J. F., & Rose, N. R. (2012). From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS. Pediatrics & Therapeutics, 2(2).